Wie können wir die Lebensqualität von Patienten mit COPD verbessern?

COPD bekannter machen

COPD ist eine wenig populäre Bezeichnung für die dritthäufigste Todesursache weltweit, an welcher auch in der Schweiz  über 400‘000 Menschen leiden und jedes Jahr mehr als 4000 sterben (Abb.1)! COPD ist ein neuer Name für eine alte Krankheit, die im Volksmund wegen des Schleimabhustens „Katarrh“ hiess (altgriechisch καταρρεϊν = herunterfliessen). Während die Engländer von „Bronchitis“ sprachen, nannten die Amerikaner die Krankheit „Lungenemphysem“. Erst in den 1960er Jahren kam wegen der einfacher gewordenen Messung der obstruktiven Lungenfunktion der Begriff „COPD“ erstmals auf. Leider kann dieser in der Bevölkerung wenig bekannte Begriff nicht einfach durch die Bezeichnung „Raucherlunge“ ersetzt werden, weil man damit etwa 20% der Erkrankten sehr Unrecht täte, die selber nie geraucht haben. Ausdrücke wie „Feinstaublunge“ oder „vorzeitige Lungenalterung“ kommen der Pathophysiologie der Krankheit näher: durch die Entzündung der Bronchien und den fortschreitenden Verlust der Gasaustauschfläche fallen die anfänglich über 300 Millionen Alveolen „wie Blätter vom Lungenbaum“.

Alle Anstrengungen, die COPD in unserer Bevölkerung bekannter zu machen, helfen den Betroffenen und ihren Angehörigen, die Krankheit besser zu verstehen und mehr Verständnis für ihre Leistungsdefizite zu bekommen, und allgemein auch Verständnis für die notwendigen Luftreinhalte- und Tabakpräventionsmassnahmen zu wecken.
COPD- Ursachen bekämpfen

Neben dem Zigarettenrauchen und Passivrauch ist heute bei uns die verunreinigte Atemluft durch Staubbelastung, weniger am Arbeitsplatz als an vielbefahrenen Strassen, die Hauptursache. Massnahmen wie Raucherregelungen und Abgasvorschriften lindern die Symptome der COPD- Kranken und verlangsamen ihre Krankheitsprogredienz [1]. So sind nicht nur die Herzinfarkte, sondern auch Hospitalisationen wegen COPD zeitgleich mit der Einführung der Rauchstopps im öffentlichen Raum in den einzelnen Schweizer Kantonen zurückgegangen [2].
Alle Patienten  sollten regelmässig nach ihren Rauchgewohnheiten befragt werden. Den Rauchenden sollen Raucherentwöhnung und medikamentöse Unterstützung dabei angeboten werden. In einer grossen randomisierten Studie über 14 Jahre (Lung Health Study) konnte gezeigt werden, dass die Raucherentwöhnung allein eine signifikante Lebensverlängerung bewirkt [3] (Abb.2).
COPD Patienten und ihre Angehörigen sollten jährlich gegen Grippe geimpft werden. Allen Patienten, insbesondere in den fortgeschrittenen COPD- Stadien 3 und 4 nach GOLD und im Alter über 65 Jahren, soll die einmalige, allerdings bis jetzt leider noch nicht von allen Krankenkassen bezahlte, Impfung mit dem 13-valenten konjugierten Impfstoff Prevenar13® gegen Pneumokokken (anstelle des weniger wirksamen  Pneumovax®) empfohlen  werden.

COPD früher erkennen

Obwohl ein ungezieltes Screening von Gesunden mittels Lungenfunktion nicht empfohlen wird, können Fragebogen als COPD- Risikotest helfen, die Krankheit frühzeitig zu diagnostizieren  (http://www.lunge-zuerich.ch/wissen/copd/copd-risikotest/ oder http://www.lungenliga.ch/nc/de/krankheiten-ihre-folgen/copd/diagnose/copd-risikotest.html). Bis zu 50% der Rauchenden haben bereits Symptome der COPD aber noch eine normale Lungenfunktion [4]. Da Lungenfunktionsmessungen in der Grundversorgerpraxis leider oft fehlen, werden viele COPD Patienten leider erst spät oder gar nicht diagnostiziert. Bei Patienten mit Symptomen oder  beruflicher Exposition (zum Beispiel Landwirte), mit Alpha-1-Antitrypsin-Mangel (ein Gendefekt bei 1-2 % der COPD-Patienten, meist mit Krankheitsbeginn vor dem 40. Altersjahr) und Rauchenden im Alter von über 40 Jahren sollte regelmässig mit den heute einfach zu bedienenden elektronischen Geräten (zum Beispiel dem in der Schweiz entwickelten EasyOne® der Firma www.ndd.ch) eine Spirometrie durchgeführt werden.  

Mehr Kompetenzen für die Patienten

Da es sich bei COPD um eine chronische, medikamentös nicht heilbare Krankheit handelt, ist die Mitarbeit der Patienten entscheidend: insbesondere bei der Raucherentwöhnung, der regelmässigen Inhalationstherapie und beim körperlichen Training und der pulmonalen Rehabilitation, den vier wirksamsten und kosteneffizientesten Therapiemassnahmen bei COPD. Die Analogie zur Langzeitbehandlung der Hypertonie ist frappant (Abb.3): Die wiederholte Lungenfunktionsmessung kann ähnlich wie die Blutdruckmessung den Krankheitsverlauf objektivieren und dem Patienten vor Augen führen. Sie ist im Gegensatz zur Blutdruckmessung auch im TARMED verrechenbar. Sie ist wie die Messung der Sauerstoffsättigung am Finger mit immer kleineren und einfacheren Geräten auch vom Patienten selber zu Hause durchführbar und kann mittels Smartphone dem Arzt übermittelt werden.

Die Zahl der zur Inhalationstherapie angebotenen Geräte nimmt ständig. Es ist deshalb von Vorteil, jeweils das gleiche Gerät für alle Therapieformen (Anticholinergika, Sympathomimetika, Steroide) zu verwenden, mit welchem Arzt und Patient vertraut sind. Seit kurzem gibt es auch die Möglichkeit, den Patienten regelmässig zur Benützung seines Inhalationsgerätes dank einem eingebauten Testsystem (zum Beispiel dem Smartinhaler Turbu+®, ab Januar 2017 gratis von AstraZeneca erhältlich) mit einem Smartphone- App aufzufordern. Damit  kann der behandelnde Arzt auch die Therapietreue überwachen. So kann die gemäss Untersuchungen allgemein sehr schlechte Compliance bei der Inhalationstherapie verbessert werden.
Ganz entscheidend aber ist die Mitarbeit der Patienten bei der Verhinderung von schweren Exazerbationen und bei deren kosteneffizienten, möglichst ambulanten Behandlung. Hier sind inpiduelle Aktionspläne wie diejenigen des „praktischen Leitfadens für Betroffenen und Angehörige der Lunge Zürich“ sehr hilfreich (“besser Leben mit COPD“ nach dem Programm der McGill Universität in Montreal, erhältlich beim Verein Lunge Zürich, Pfingstweidstrasse 10, 8005 Zürich, Tf 0800070809 oder Diese E-Mail-Adresse ist vor Spambots geschützt! Zur Anzeige muss JavaScript eingeschaltet sein! für Fr. 19.-, gratis für Kantonseinwohner). Exazerbationen beschleunigen den Abfall des FEV1 und können teure Hospitalisationen verursachen [5]. Die Patienten lernen mit dem Aktionsplan, Exazerbationen, wir nennen sie „Lungenattacken“ in Analogie zu Angina pectoris und Herzinfarkt,  auf Grund von vermehrten Symptomen frühzeitig zu erkennen. Sie können dann nach den Vorschriften ihres Arztes Therapieanpassungen selbständig vornehmen und so auch mehr Sicherheit im Umgang mit ihrer Krankheit bekommen.

Selbständig trainieren dank pulmonaler Rehabilitation
COPD ist auch eine Systemerkrankung mit Muskelschwund durch Trainingsmangel, mit Gewichtsverlust und einer systemischen Entzündung mit Folgen auch für das Gefässsystem. Vor allem aber verursacht die zunehmende Atemnot  eine verminderte Aktivität  und leitet einen Teufelskreis mit immer grösserer werdender Angst, Depressionen und Isolation ein. Dieser kann mit einem speziellen Trainingsprogramm, idealerweise in Gruppen, und insbesondere auch nach Exazerbationen durchbrochen werden. Solche Programme können anfänglich als stationäre, später und in vielen Fällen schon von Anfang als ambulante pulmonale Rehabilitation durchgeführt werden. Zur Beurteilung der körperlichen Leistungsfähigkeit empfehlen wir anstelle des aufwendigeren 6- Minuten- Gehtests den „Sit-to-Stand Test. Dabei wird während nur einer Minute die Anzahl Sitz- und Stehabfolgen auf einem Stuhl ohne Lehne gezählt, die der Patienten maximal leisten kann. Lungengesunde erreichen dabei bis zu 40 und mehr Wiederholungen in der Minute [6].

Diese pulmonalen Rehabilitationsprogramme werden leider noch viel zu wenig verordnet. Sie   sind sogar kosteneffizienter als die medikamentöse Therapie! Überall in der Schweiz haben Lungenärzte und Spitäler solche Programme aufgebaut. Sie werden von der Kommission pulmonale Rehabilitation und Patientenschulung der Schweizerischen Gesellschaft für Pneumologie akkreditiert und überwacht. Diese führt auch ein Verzeichnis der anerkannten Zentren (http://www.pneumo.ch/de/kommissionen-und-arbeitsgruppen/kommission-pulmonale-rehabilitation-und-patientenschulung/anerkannte-zentren.html). Während die stationäre pulmonale Rehabilitation meist auf zwei bis drei Wochen und die ambulante auf drei Monate beschränkt bleiben und kassenpflichtig sind, können ambulante Anschlusstrainings in Lungensportgruppen den Krankheitsverlauf nachhaltig günstig beeinflussen. Lungenligen bieten solche Angebote, an deren Kosten sich die Zusatzversicherungen teilweise beteiligen. Viele COPD Patienten besuchen auch mit Erfolg regelmässig ein Fitnesscenter für ihr selbständiges Kraft- und Ausdauertraining.

Lebensende besprechen

COPD Kranke haben Angst, mit schwerer Atemnot ersticken zu müssen. Aus meiner Erfahrung ist das jedoch nur sehr selten der Fall. Meist sterben sie an ihren Komorbiditäten wie Herzerkrankungen oder an Lungenkrebs. Dank Heimsauerstofftherapie und kontrollierter terminaler Sedation kann ihnen ein Erstickungstod erspart werden. Wichtig ist jedoch die frühzeitige Abfassung einer Patientenverfügung mit Angaben über Reanimations- und Beatmungswünsche, insbesondere während einer Exazerbation. Sehr hilfreich ist dabei der Einbezug der Bezugspersonen, welche oft wegen der Husten- und Atemnotsymptomatik der Kranken sehr mitleiden müssen [7].

Merkpunkte

• immer nach Rauchgewohnheiten fragen, Raucherentwöhnung anbieten oder delegieren
• Lungenfunktion ebenso regelmässig wie Blutdruck messen, aber nicht als einzigen Schweregradparameter, sondern immer auch Exazerbationshäufigkeit und Patientenpräferenzen mitberücksichtigen
• Jährliche Impfung gegen Grippe und bei fortgeschrittener COPD auch mit Prevenar13® gegen Pneumokokken
• Pulmonale Rehabilitation kann den Teufelskreis von Inaktivität, Angst, Depression und Isolation durchbrechen und lebenslanges Körpertraining und Selbstmanagement einleiten
• Partner von COPD Patienten sind gleichermassen durch Angst und Depression belastet und in die Betreuung einzubinden

Lernfragen zu: die Folgen vom Rauchstopp (welche Antwort ist falsch?)

Seit Inkrafttreten des Rauchstopps im öffentlichen Raum ist in der Schweiz nachweislich folgendes eingetreten:

1. keine Rückgang der Zahl der Rauchenden
2. signifikanter Rückgang der Herzinfarkt-Hospitalisationen
3. signifikanter Rückgang der COPD- Hospitalisationen
4. signifikanter Rückgang der COPD- Todesfälle

Antwort: zu: folgen vom Rauchstopp

Einzig Antwort 4 ist falsch: gemäss einer erst nach Einsendung publizierten Auswertung der Schweizer Spital- und Todesursachenstatistik ist zwar die Zahl der Hospitalisationen wegen Herzinfarkten und COPD signifikant zurückgegangen, bisher noch nicht jedoch die der COPD- Todesfälle. Die Zahl der Rauchenden ist leider nicht weiter zurückgegangen: 2015 rauchen 25,0% der Bevölkerung, gegenüber 24,9% im Jahr 2014; 2013: 25,0%; 2012: 25,9%; 2011: 24,5% (http://www.bag.admin.ch/suchtmonitoring/14446/index.html?lang=de&download))

Lernfragen zu: Häufigkeit von COPD- Exazerbationen reduzieren

Die Häufigkeit von COPD- Exazerbationen kann reduziert werden durch:

1. Grippeimpfung
2. Raucherentwöhnung
3. Antibiotikaprophylaxe bei Weiterrauchenden
4. Pneumokokkenimpfung
5. inpiduelle Aktionspläne für die Patienten

Antwort zu: Häufigkeit von COPD- Exazerbationen reduzieren

Antwort 3 ist falsch:

obwohl vereinzelte Studien unter einjähriger prophylaktischer Gabe von Zithromax®  etwas weniger Exazerbationen gesehen haben, war dies bei den Weiterrauchenden nicht der Fall [8]).

Bibliografie

[1] Downs SH, Schindler Ch, Liu L-JS et al: Reduced exposure to PM10 and attenuated age-related decline in lung function. N Engl J Med 2007; 3572338-2347.
[2] Dusemund F; Baty F, Brutsche MH: Significant reduction of AECOPD hospitalisations after implementation of a public smoking ban in Graubünden, Switzerland. Tob Control 2015; 24: 404-407.
[3] Anthonisen NR, Skeans MA, Wise RA et al: The effects of a smoking cessation intervention on 14.5- Year mortality. Ann Intern Med 2005; 142:233-239.
[4] Woodruff PC, Barr RG, Bleecker E et al: Clinical significance of symptoms in smokers with preserved pulmonary function. New Engl J Med 2016; 374: 1811-1821.
[5] Dransfield MT, Kunisaki KM, Strand MJ et al: Acute Exacerbations and lung function loss in smokers with and without COPD. Am J Respir Crit Care Med 2016: DOI: 10.1164/rccm.201605-1014OC.
[6] Strassmann A, Steurer-Stey C, Dalla Lana K et al: Population-based reference values for the 1-min sit-to-stand test. Int J Public Health 2013; 58: 949–953.
[7 ] Meier C, Mörgeli H, Büchi S et al: Psychische Belastung und Lebensqualität bei COPD-Patienten und bei deren Partnern. Praxis 2011;100:407–415.
[8] Han MK, Tayob N, Murray S et al: Predictors of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Exacerbation Reduction in Response to Daily Azithromycin Therapy. Am J Respir Crit Care Med 2014;189:1503–150.

Abbildungen

Abb1. Die Zahl der Todesfälle an COPD nimmt vor allem bei den Frauen zu (Angaben Bundesamt für Statistik BFS, Neuenburg, 2016)
Abb2. Zeigen Sie dieses Bild Ihren Patienten: Rauchstopp ist die wirksamste Massnahme gegen den Verlust von Vitalkapazität (mit freundlicher Genehmigung durch Prof. N. Küenzli, STPH Basel)
Abb3. Die Betreuung von COPD- Kranke ist ebenso dankbar wie die von Hypertonikern
Abb4. Aktivitätsmessung hilft als Motivation zum regelmässigen Training

Abkürzungen

COPD: chronische obstruktive Lungenkrankheit; FEV1: forciertes exspiratorisches Einsekundenvolumen; GOLD: Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease