Im Gegensatz zu anderen chronischen Krankheiten ist die Chronische Obstruktive Lungenkrankheit - COPD - weiter im Zunehmen begriffen. Weltweit hat sie heute Rang vier der häufigsten Todesursachen erreicht. Obwohl die COPD immer noch zu den unheilbaren Erkrankung zählt, gibt es wichtige Fortschritte in ihrer Behandlung. Therapeutischer Nihilismus ist fehl am Platz.
Neueste Daten zur Häufigkeit in der Schweiz sind erschreckend und stehen in krassem Gegensatz zur Bekanntheit dieses gesundheitlich gravierenden Problems und den, im Vergleich mit deutlich selteneren Krankheiten, bescheidenen Ausgaben für die Forschung. Nicht nur in der Bevölkerung und bei Rauchern, auch im Praxisalltag ist das Bewusstsein für diese Erkrankung und ihre Prävention noch zu gering. Moderne Behandlungskonzepte und die weiter steigende Zahl von Betroffenen, vor allem Frauen, werden die Kosten in diesem Bereich ansteigen lassen. Dies ist um so bedauerlich als die Häufigkeit der COPD durch geeignete Präventionsmassnahmen, allen voran den Kampf gegen das Zigarettenrauchen, reduziert werden könnte.
Das Krankheitsbild der COPD
Die COPD ist kein einheitliches Krankheitsbild. Sie wurde ursprünglich von den Engländern als schleichend verlaufende chronische Bronchitis, die mit Husten, Auswurf und zunehmender Atemnot einhergeht, charakterisiert, von dem Amerikanern pauschal als Emphysem bezeichnet. Seit Jahren wird die COPD durch eine mittels Spirometrie diagnostizierbare, nicht reversible Behinderung des Atemflusses definiert (GOLD: Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2007: http://www.goldcopd.org.; Abb). Der Quotient zwischen Erstsekundenvolumen und forcierter Vitalkapazität (FEV1/FVC) ist pathologisch tief (< 0.70). Der Schweregrad der Erkrankung (Stadium I-IV) wird durch den prozentualen Sollwert des Erstsekundenvolumens abgeschätzt. Nicht jeder Patient mit Symptomen einer chronischen Bronchitis (Huste, Auswurf > 3 Monate während 2 konsekutiven Jahren) leidet an einer COPD und nicht jeder Patient mit einer COPD klagt über Symptome einer chronischen Bronchitis. Eine gute Korrelation besteht aber zwischen dem Ausmass der Atemnot bei körperlicher Belastung und Einschränkung der Lungenfunktion.
COPD ist nach heutigem Verständnis eine Systemerkrankung. Im Zentrum steht die chronische Entzündung der Lunge, die sich systemisch auswirkt. Diese mottende Inflammation, die sich an einem erhöhten CRP widerspiegelt ist ein Kofaktor für kardiovaskuläre Erkrankungen und z.T. verantwortlich für die Muskelschwäche und das unterdurchschnittliche Gewicht. Die COPD wird meist erst spät diagnostiziert. Häufig ist dann die Lungenfunktion bereits unter 50% abgesunken und die Lebenserwartung deutlich reduziert.
Die Epidemiologie in der Schweiz
Genaue Morbiditätsdaten über COPD gibt es leider für die Schweiz nicht. Die vom Bundesamt für Statistik ausgewerteten Todesfallbescheinigungen zeigen einen Anstieg der Erst- und Nebendiagnosen zwischen 1969 und 2003 um 81% auf insgesamt gegen 4000 Todesfälle pro Jahr.
Die über 11 Jahre beobachtete zufällig ausgewählte 18-60 jährige SAPALDIA-Population zeigt eine initiale Prävalenz der COPD von 9,1%, 85% davon im GOLD Stadium 1 und wiederum 57% davon ohne Symptome (Bridevaux PO, Gerbase MW, Probst-Hensch NM, Schindler C, Gaspoz JM, Rochat T. Long-term decline in lung function, utilisation of care and quality of life in modified GOLD stage 1 COPD. Thorax. 2008;63(9):768-74). Zwischen 1992 und 2003 entwickelten weitere 14,5 % der Untersuchten eine COPD, was einer Inzidenz für diese Erkrankung von 1,3%/Jahr bei Erwachsenen entspricht. In einer Schweizer Praxisstudie mit über 25‘000 Spirometrien wurden bei 28% der untersuchten, über 40-jährigen Rauchenden pathologische Werte gemessen. Gestützt auf diese Untersuchungen gehen wir davon aus, dass bei etwa 400‘000 Schweizerinnen und Schweizer eine COPD diagnostiziert werden kann.
Ursachen der COPD
Jeder zweite Raucher [e2] wird an COPD erkranken, wenn er nicht vorher an einer anderen zigarettenrauchassoziierten Krankheit, einer koronaren Herzkrankheit oder einem Lungenkrebs stirbt Der einzige bisher gut dokumentierte genetische Risikofaktor für die Entwicklung einer COPD ist der alpha-1-Antitrypsinmangel. Alpha-1 Antitryspin ist ein im Blut zirkulierendes, in der Leber gebildetes Eiweiss, welches die Lunge vorinhalierbaren Schadstoffen, bzw. die dadurch ausgelöste Entzündung schützen kann. Diese Erbkrankheit kann einfach durch die Messung der Konzentration von alpha-1 Antitrypsin im Blut diagnostiziert werden. Diese Untersuchung soll bei allen Patienten, welche an einer besonderen Manifestation der COPD leiden (Alter < 45 Jahren; Nichtraucher etc.) veranlasst werden. Es gibt Hinweise, dass bei gewissen Patienten durch intravenöse Substitution von alpha-1 Antitrypsin der Verlauf der Lungenerkrankung gebremst werden kann. Diese Behandlung ist teuer und muss lebenslänglich erfolgen. Weitere Erkrankungen, welche sich funktionell wie eine COPDmit einer weitgehend fixierten Obstruktion der Atemwege manifestieren, sind Zustände nach durchgemachter Bronchiolitis sowie rezidivierende Infekte der grossen und kleinen Atemwege bei Zystischer Fibrose, Immunglobulin-Mangel und Dysmotilen Zilien (z.B. beim vom Schweizer Arzt Kartagener 1933 beschriebenen und nach ihm benannten Syndrom).
COPD ist heute behandelbar
Das frühere Stigma der COPD einer hoffnungslosen Krankheit ist überholt: In Analogie zur Hypertonie sind die Frühentdeckung durch routinemässige Lungenfunktionsmessung bei Rauchenden ab Alter 40 und die Prävention der Risikofaktoren der erste Schritt, gefolgt von einer medikamentösen Therapie mit modernen Bronchodilatatoren. Ab GOLD Stadium II und spätestens bei Auftreten von limitierenden Symptomen sind die Patientenschulung und ein ärztlich überwachtes Körpertraining für den Behandlungserfolg entscheidend. Im Spätstadium sind die immer häufiger auftretenden Exazerbationen mit Steroiden und Antibiotika zu behandeln und oft eine Sauerstoffheimtherapie, selten eine Lungenvolumenreduktionsoperation oder Lungentransplantation nötig. Wie bei Krebskranken wird die Besprechung von möglichen Massnahmen am Lebensende zu einer weiteren schwierigen ärztlichen Aufgabe.